大垣勤労者福祉サービスセンター

大垣勤労者福祉サービスセンター
会員情報変更申請フォーム

下記のフォームへ必要事項をご入力の上、送信してください。

会員番号必須
-
※半角数字で入力してください。
事業所名必須
会員氏名必須

変更がある項目のみ、情報を入力してください。

会員氏名
会員氏名(フリガナ)

※全角カタカナで入力してください。
住所

※半角数字とハイフンで入力してください。


フリガナ
※全角カタカナで入力してください。
電話番号

※半角数字とハイフンで入力してください。
携帯番号

※半角数字とハイフンで入力してください。
メールアドレス


確認のため再度ご入力ください

同居の家族【情報の削除】

削除 氏名1
氏名2
氏名3
氏名4



同居の家族を追加登録する場合は、下記ボタンをクリックし住民票の写し(画像データ)を選択して送信ください。
※画像データの拡張子は、jpgもしくはgifとし、容量は5MB未満のデータを選択してください。

追加登録の場合、必須


同居の家族【情報の登録】

登録1 氏名
氏名(フリガナ)

※全角カタカナで入力してください。
性別
男性 女性 その他
続柄
生年月日
登録2 氏名
氏名(フリガナ)

※全角カタカナで入力してください。
性別
男性 女性 その他
続柄
生年月日
登録3 氏名
氏名(フリガナ)

※全角カタカナで入力してください。
性別
男性 女性 その他
続柄
生年月日
登録4 氏名
氏名(フリガナ)

※全角カタカナで入力してください。
性別
男性 女性 その他
続柄
生年月日

ご記入いただきました個人情報は、該当申込登録以外の目的には使用しないものとし、
原則として第三者に提供いたしません。
[ 個人情報の取り扱いについて ]

確認しました必須

※チェックいただけない場合は送信ができません。



トップページへ戻る